交通事故で健康保険を利用することのメリットとは?

交通事故で怪我を負った場合、治療費は相手方保険会社から支払われることになりますが、過失割合によっては、健康保険に切り替える方がよいケースもあります。

ところが、「交通事故で負った怪我には健康保険が使えない」といった案内をする病院もあるようですので、実際の利用条件などについて知っておくことが大切です。

そこで今回は、交通事故で「健康保険」を利用することのメリットについて解説します。

交通事故による怪我治療にも健康保険が使える

健康保険の被保険者は、怪我や病気の際に健康保険を利用できることになっていますから、交通事故による怪我を負った場合も利用することが可能です。

しかし、巷で「交通事故による怪我に健康保険は使用できない」との誤解が広がったため、昭和43年に当時の厚生省が以下の内容を含む通達を出しています。

・自動車事故も保険給付対象であること
・医療機関や被保険者に周知徹底を図ること
・保険者自体が被保険者に十分な指導を行うこと

現在も医療機関から「健康保険は使えない」との説明を受けるケースがあるようですが、旧厚生省による通達を根拠として、被保険者は保険診療か自由診療のいずれかを自ら選択して治療を受けることができます。

交通事故では保険負担分が加害者に請求される

医療機関で治療を受けた場合、その医療費は3割が自己負担、残る7割を健康保険側が負担していることはご存知の方も多いと思います。

しかし、事故を原因とする怪我治療の場合、治療費を支払うべきなのは事故を起こした相手方になるため、健康保険が負担した7割分については、後から相手方に請求がいくことになります。

このような背景があるため、事故による怪我治療の場合はそれが第三者による負傷であることを証明する必要があり、治療を受ける人は「第三者行為による傷病届」を健康保険に提出しなければなりません。

なお、事故が通勤途中や業務中に起きた場合は労災保険の対象となるため、健康保険ではなく労災保険に連絡し治療の手続きを行いましょう。

過失割合次第では、健康保険を使ったほうが有利

交通事故では相手方が100%悪いというケースは稀であり、被害者側にも一定の過失割合がつくことのほうが多いです。

事故を起こした相手方と怪我を負った人の過失割合は、9:1や8:2といったように数値で示され、その割合に基づいて双方の負担額が決定されます。

つまり、怪我を負った側だとしても、過失割合が高ければ治療費負担を含む賠償金請求額は低くなるという点に注意しなければなりません。

しかし、健康保険を使って治療を行うことで、仮に自分の過失割合が高い場合でも、自己負担分を最小限に抑えつつ賠償金額を十分に活かせる点は大きなメリットだと言えるでしょう。

健康保険を使うべき具体例

健康保険を使って、損害額全体を圧縮することで、被害者に過失がある場合でも、適切な賠償金を受け取ることが可能です。

例えば、治療費200万円、修理費300万円で合計500万円の損害が出ているとします。
過失割合については、交渉の末、加害者80:被害者20になった場合、被害者が加害者に請求できる金額は、500万円の80%である400万円となります。

ただ、通常は加害者側の保険会社が内払いの方法によって、すでに病院に治療費200万円については支払い済みのため、実際に被害者がこの時点で受け取れる金額は400万円-200万円=200万円です。

一方で、健康保険を使った場合、治療費は100万円程度におえることができ、損害額の総額は400万円となりますが、そのうちの70万円は健康保険が負担していますので、400万円-70万円=330万円を基準に過失相殺をします。

330万円×80%=264万円

健康保険の自己負担額30万円を含めて考えても、健康保険を使ったほうが、相手方に請求できる金額は多くなるのです。

当事務所の過失割合の交渉における取り組み

こういったケースについて当事務所では、適正な過失割合を証明するために弁護士会照会を必ず行い、相手方の主張に対する確認作業を進めています。

交通事故が起きると、警察が現場検証を行った上で実況見分調書が作成されますが、まずはこの重要証拠の照会を行い事故当時の状況をしっかりと確認するのです。

可能な範囲で弁護士自ら現場に出向いたりグーグルマップで確認したりして、相手方の主張の正誤に関する丁寧な検証を行います。

もし相手方の言い分に疑問がある場合、資料を添えて指摘すると相手方も譲歩せざるを得なくなり、結果として依頼者にとって良い結果を導きやすくなるのです。

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健康保険の利用にあたっての疑問や不安は、当事務所までぜひご相談ください

交通事故の被害者としては、速やかに治療したいものの健康保険を使ってもよいのか、それとも相手方保険会社の対応を待つべきなのか迷うところでしょう。

当事務所では、相談者や依頼者の話をしっかりと聞いた上で適切な助言を行っていますから、もし保険利用について不安や疑問があれば、ぜひ積極的にお尋ねください。

当事務所は、これまでに約600件以上の交通事故相談をお受けし、300件以上の依頼をいただいているため、事故問題については特に重点的に取り組んでいます。電話相談であっても可能な限りお話を伺い、事故状況を推測して見立てを立て、必要な助言を行い、弁護士への依頼が必要なケースかどうかもアドバイスさせていただきます。

当事務所は相談者や依頼者の立場をよく考えながら、最良の結果を目指して取り組んでいますので、どうぞお気軽にご相談ください。

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